Перспективы построения онтологии боли

Смит Б., Цестерс В., Голдберг Л. Дж., Орбах Р.

Оригинальный английский текст публикации находится здесь

Содержание

Краткое содержание. Мы представляем онтологию боли и других связанных с проявлениями боли явлений, основываясь на определении боли, представленном Международной ассоциацией исследования боли (International Association for the Study of Pain - IASP). Наш подход заключается в выделении эволюционной основы канонического феномена боли, включающего неприятные чувственные и эмоциональные ощущения, причинно поистекающие из согласующегося с подобными ощущениями локального повреждения ткани. Мы намерены показать возможность различения разных вариантов канонического феномена боли, включая боль, условно вызываемую периферийной травмой, боль, вызываемую нейропатологическими причинами (в отсутствие необходимого периферийного стимула), и жалобы на боль, причиной которых служит обман как себя самого, так и других. Мы покажем способность нашего подхода ответить на выдвигаемые против определения IASP возражения, и обрисуем возможность его использования с целью поддержки более изощренного различения разных типов боли, позволяющего построение более совершенного анализа, способного помочь в усовершенствовании изучения феномена боли.

Огл.1. Фон: физиологическая основа болезненного состояния

Онтологические методы находят все более широкое распространение в поиске, интеграции и анализе множества разного рода биомедицинских данных. Онтологически базирующиеся технологии особенно плодотворны в поддержке опирающихся на использование массивов данных исследованиях фундаментальной биологии и в моделировании работы организма, и теперь настало время развить этот успех в направлениях подверженности человека заболеваниям и их диагностики. Наиболее успешные онтологии, прежде всего, Онтология генетики [Bodenreider 2008], опираются на объективные классификации биологических явлений прежде всего на молекулярных и клеточных уровнях, и мы сталкиваемся с трудностями в применении того же самого подхода, когда имеем дело с представляющими боль и другие симптомы заболевания клиническими данными, отличающимися несомненным качеством субъективности. Отсюда и задачей предстоящей нам попытки синтеза следует понимать выделение онтологических оснований феномена боли и тех близко связанных с данным явлением феноменов, что в жалобах пациентов нередко также обозначаются как боль. Поскольку боль характеризует весьма непростое по своим нюансам собирательное представление, мы допускаем, что его проверка с целью получения онтологического понимания симптомов (наподобие чувства тошноты, усталости, депрессии) главным образом должна исходить из эвристической оценки.

Наш подход заключается в том, чтобы видеть чувство боли в каждом случае покоящемся на некотором физиологическом основании, возможно еще пока неизвестном. Его следует понимать версией более общего подхода, защищаемого в [Scheuermann и др. 2009], рассматривающего все присущие пациенту клинически релевантные явления как располагающие в пределах организма некоторой физиологической основой. Под «физиологической основой» мы понимаем всякую конфигурацию одного или большего числа физиологических составляющих в пределах организма на любом уровне гранулированности, от простого нуклеотида до деформированной артритом связки. Если они не беспорядочны, то - такое означает: именно таково скоординированное выражение соответствующих структурных генов в организмах подобного типа [Rosse и др. 2007] - подобная конфигурация поддерживает в организме тот порядок расположения, что реализуется в случае нормального, упорядоченного функционирования. Когда они нарушаются, тогда они поддерживают размещение, соответствующее уже неправильному функционированию, одно из семейств которого и проявляется посредством болевых ощущений. Поэтому мы будем использовать понятие «нарушенное» для соотнесения с физиологической основой задающего неправильное функционирование размещения. Отсюда нарушение будет представлять собой некий физиологический фрагмент организма, позволяющий нарастать потенциалу того или иного рода клинически значимого отклонения от нормального функционирования. Как мы сможем увидеть, неправильное функционирование способно для пациента располагать и выгодными характеристиками, прежде всего - боли, совмещающейся с повреждением ткани (pain with concordant tissue damage - PCT) - в оповещении о наличии повреждения ткани. Например, когда пациент ощущает постоянную боль в своей левой темпромандибулярной связке (temporomandibular joint - TMJ), это происходит в силу утраты порядка некоей принадлежащей организму физиологической структурой или субстратом (например, артрит приводит к такой деформации TMJ, что это оказывается прямым источником ноциципации). В результате подобного беспорядка организм вырабатывает определенную реакцию, в некотором смысле соответствующую наличию болевого ощущения. Когда боль носит острый характер, поведенческие реакции организма обнаруживают предсказуемую в общем картину, ориентирующуюся на самосохранение и обращение за помощью; боль вынуждает организм к некоторому действию, облегчающему приносимые потоком ощущений страдания. В случае хронической боли затронутыми оказываются множество компонент центральной нервной системы; поведенческие проявления будут меняться от пациента к пациенту, и будут колебаться в течение долгого времени, обнаруживая картину, сложно предсказуемую на основании лишь жалоб на боль, но в общем понятную в случае установления всех затронутых компонент центральной нервной системы.

Мы намерены использовать здесь понятие «симптом» как обозначающее строго определенное семейство феноменов (включая боль, беспокойство, тошноту, гнев, сонливость, зуд), что представляют собой свойства ощущаемые лишь непосредственно человеком. (В представленной ниже Таблице 1 они обозначаются как «Субъективно наблюдаемые особенности».) Для лечащего врача симптомы позволяют их указание, соотнесение с поведением и наблюдение посредством телесных проявлений; но симптомы как таковые не позволяют их наблюдения (кроме наблюдения самим пациентом), как и не позволяют их объективного измерения. Отсутствие объективного измерения однако не влечет невозможности для симптомов их достоверного описания и объективного подтверждения. Представление боли наделенной особенностями, позволяющими их исключительно субъективное наблюдение, потому и не противоречит определению некоторых жалоб на боль объективно истинными или ложными.

Огл.2. Определение боли, данное IASP

Определение боли, как оно было дано Международной ассоциацией Исследования Боли (International Association for the Study of Pain - IASP) звучит следующим образом:

боль (IASP) = определяется как неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение, связанное с фактическим или потенциальным повреждением ткани, или описываемое в понятиях подобного повреждения [Merskey и другие 1979].

Это достаточно значимое определение, определившее 50-ти летний период весьма продуктивных фундаментальных исследований боли. С другой стороны, оно не исключает и определенных проблем, не так давно нашедших отражение в важной дискуссии целевой группы IASP (http://www.iasp-pam.org/source/eforums). Определение приписывает общую феноменологию («неприятные сенсорные и эмоциональные ощущения») всем случаям боли, вместе с признанием относящихся сюда и трех различающихся подтипов боли, соответственно:

1. фактическое повреждение ткани,
2. что называют «потенциальным повреждением ткани», или
3. указывающее на поврежденную ткань описание (в ряде жалоб пациентов).

Пункт 3. допускает ту его интерпретацию, что определенного рода простое описание способно служить достаточным свидетельством наличия боли. Как можно было это понимать, подобное намерение характерно жалобам на боль, должным образом не основанным на сопоставлении наблюдаемых проявлений повреждения ткани с возникающими в какой-либо иной (в частности, психологической) сфере, хотя и требующим соотнесения с исходящей из телесной сферы чувственностью. Это предопределяет проблемы с классификацией следующих случаев: в понимании пациента боль и связанное повреждение ткани означает назначение и вспомогательного купирования боли. Несмотря на сохранение остаточных повреждений ткани лечение эффективно потому, что теперь боль не чувствуется. Но мнительность желающего получить дополнительное лечение пациента заставляет его утверждать, что боль еще не прошла. Подобные ситуации не означают наличие боли; как можно отметить, именно так они и определяются лечащим врачом. До недавних пор система классификации головной боли не разрешала постановку диагноза головной боли, если пациент хорошо принимал ее лечение. Когда на данную проблему обратили внимание, у лечащих врачей появились проблемы неоднозначного использования «боли» и близких ей понятий, означающих либо боль ощущается, либо определяющее физиологическое основание в теле пациента. Последнее способно приводить к констатации боли даже притом, что она отсутствует благодаря успешному лечению.

Огл.3. Подходы к определению боли

Основание для модифицированного варианта определения IASP, которое мы намерены представить ниже, будет основываться на признании нами характеристики «боль совмещающаяся с повреждением ткани» (PCT), что мы намерены сохранить в качестве канонического (нормального, прототипического) и эволюционно более фундаментального казуса боли. Это вынудит нас описать феномен в целом как ряд его вариантов, определяемых в понятиях и включающих в себя определенного рода отклонения от канонического типа. Наш подход в этом аналогичен способу, посредством которого в результате генетических мутаций или под воздействием повреждений человеческой руки будет существовать возможность ее наиболее эффективного описания в понятиях особого рода повреждений анатомической структуры нормальной руки человека (с ее 5 пальцами, 10 кистевыми костями, и т.д.). Данный подход предопределяет онтология Основной анатомической модели (Foundational Model of Anatomy Ontology - FMA), научно обоснованной соотносительной онтологии человеческой (и, с более общих позиций, и млекопитающих в целом) анатомии [Rosse и др. 2007], описывающей «каноническую» структуру человеческого организма и многочисленные варианты структур, образующихся в силу ампутаций или генетических дефектов. Ее использование позволит нам обрисовать подход к мысленным функционально-связанным анатомическим структурам, предложенным в [Ceusters и др. 2010], где ноцецептивная система понимается как включающая в себя множество составляющих, в том числе содержа составляющие рефлексивной защиты, сенсорную составляющую, и эмоциональную составляющую, позднее захватывающую многочисленные внекорковые мозговые системы (например, миндалину), что вместе воспроизводят в организме ощущение кризиса, активируя автономную нервную систему и организуя поведенческое распознавание болевых стимулов. (Сравните также [Melzack 2001].)

На подобном фоне у нас появляется возможность различения следующих пяти различных видов случаев боли и боль-ориентированных феноменов (см. Рисунок 1):

PCT: боль совмещающаяся с повреждением ткани: пациент ощущает боль эволюционно наиболее фундаментального типа, о чем можно сказать: боль в ответ на и в соответствии с одновременно существующим повреждением ткани. Подобное повреждение ткани является одновременно и причиной, и содержанием болевого ощущения. Она объединяет ноцецептивную систему и периферийную травму; вполне понятные сигналы обнаруживают в этом свою взаимосвязь.

PNT: боль без соответствующего повреждения ткани: ощущаемая пациентом боль ассоциируется с некоторым беспорядком вне ноцецептивной системы, беспорядок способен существовать как теперь, так и в прошлом. В некоторых случаях (например, челюстно-лицевой боли) подобный беспорядок главным образом связан с периферийной травмой; в других случаях (например, острая головная боль) главным образом нет. Но в любом случае боль типа PNT отличает тот факт наличия противоречия в понятиях определенной атрибуции, наподобие интенсивности, зоны охвата, или эпизодических частоты либо продолжительности, отношения к состоянию порождающего повреждения. В этом случае не затрагивается ноцецептивная система, но сигналы, ассоциируемые с идущей со стороны периферии стимуляции либо (1) линейно нарастают относительно возможного в нормальном (PCT) случае, или (2) убывают, как это видно на примере индивидов, копирующих стили, наделенные эффектом затухания ноцецептивно эмитируемой активности, или неким свойством ощущаемой боли, или в случае болевой невыразимости (asymbolia), условия при котором ощущается (возможно, способом, несколько иначе совместимым со случаем PCT), не причиняющая страданий боль.

NN: нейропатическая ноцицепция: как и в предшествующем случае пациент ощущает боль, но здесь она причиняется некоторым беспорядком в собственно ноцицептивной системе. Реально последняя выводится из состояния ее нормального функционирования и активируется самостоятельно. Здесь пациент ощущает боль, ощущаемую им на положении наделенной периферийной причиной, но боль возникает в результате нейропатического беспорядка в ноцицептивной системе. В качестве примеров здесь можно назвать фантомную боль конечностей, где реактивируются компоненты входящей в состав мозга системы регистрации боли, предназначенные отрабатывать при наличии PCT ощущений и ранее активируемые повреждением тканей некогда существовавших конечностей. Некоторые раковые больные подвержены NN ведомости, где ноцецептивная система дезориентируется в силу вызываемого раком расстройства периферии.

Кроме того, мы различаем два связанных случая феноменов не болевого происхождения:

PBWP: поведение с признаками боли в отсутствие боли (pain behavior without pain): такова, например, отраженная в истории болезни простая жалоба пациента при отсутствии ощущаемой пациентом боли (факт, допускающий как его обнаружение, так и не обнаружение сторонним наблюдателем).

TWP: безболезненное повреждение ткани (tissue-damage without pain): обычное причиняющее боль повреждение ткани не активирующее болевую систему (отличное от невыразимости боли, где боль ощущается, следовательно болевая система активизируется, но пациент не испытывает боли в качестве чего-либо им переносимого).

TWP: безболезненное повреждение ткани (tissue-damage without pain): обычное причиняющее боль повреждение ткани, не приводящее к возникновению субъективного чувства боли, например, по причине напряжения, связанного с внезапным критическим положением или из-за физиологического демпфирования процесса боли, вызванного эндорфинами. Это может также быть вызвано унаследованным расстройством, врожденной нечувствительностью к боли с отсутствием потоотделения.

Для полноты картины нам следует различать и разнообразные случаи сочетаний, например, где пациент испытывает каноническую (PCT) боль в соединении с нейропатической ноцицепцией. В частности, нам следует принять во внимание и тот факт, что боль разделяется на два широких подтипа в соответствии с временным измерением (как это и было ранее определено): Подтип 1, представленный непродолжительной болью (т.е. острой болью), имеющей место в случае отрыва ткани, местного ожога, ссадины; испытанные, пожалуй, каждым недолго продолжающиеся стимулы, приносящие опыт короткой интенсивной боли, сопровождающейся рефлексом отдергивания, уводящего тело прочь от стимула. Вслед за ранением приходит продолжительный опыт обычно менее интенсивной боли с воспалением, постепенно проходящим по мере заживления. Подтип 2, это хроническая боль, продолжительная последовательность болевых ощущений, появляющихся вследствие неустранимой острой боли, способная продолжаться годы и годы и способная вовлечь пациента в безрезультатное посещение множества специалистов (т.е. терапевта, специалиста по мигреням, невролога, дантиста, психолога).

Огл.4. Каноническая боль в качестве эволюционно основного механизма

В каноническом феномене боли отражается факт способности млекопитающих располагать такого плана компонентами центральной нервной системы, что ассоциируются с сигналами организма, индицирующими, что некоторая часть их периферийной структуры повреждена или подвергается опасности повреждения. На стороне организма подобные сигналы вызывают разным образом проявляющиеся результаты. Такова специфическая сенсорная сигнальная система болевого предупреждения.

В каноническом случае боль проявляется в определенном сопровождении притом, что сопровождение представляет собой пораженный участок. Следовательно, координация между поврежденной тканью и болью представляет собой часть формируемой мозгом ориентирующей болевой функции, предназначенной для защиты организма от повреждения. Приходящие к лечащему врачу пациенты, как правило, ощущают боль где-то на поверхности или внутри собственного тела.

Результирующее определение подобного эволюционно более основного, «канонического» типа боли будет включать в себя отвращающую реакцию на то, что порождает повреждение ткани, глася:

боль с соответствующим повреждением ткани (PCT) = определению

(1) физиологический процесс в организме S включающий два интегрированных уровня:

(la) активизация ноцицептивной системы, включая ассоциированные с болью побуждающие эмоцию мозговые компоненты S, и

(Ib) одновременный сенсорные и создающие отвращение ощущения со стороны S, которые

(2) вызваны повреждением ткани, находящимся в области R тела S,
(3) ощущаются S, как вызванные данным повреждением,
(4) способны включать в себя создающую отвращение реакцию со стороны S направленную на то, что, по предположению S вызывает подобное повреждение.
(5) согласующийся с повреждением ткани на обоих уровнях (la) и (Ib), и также
(6) такой, что чувственные ощущения отличает достаточная интенсивность, чтобы сообщить индивиду о наличии повреждения ткани.

Отсюда следует, что боль представляет собой телесный процесс, наделенный как субъективным или ментальным уровнем, состоящем в сенсорной и эмоциональной чувствительности, так и объективным или физиологическим уровнем, включающий активность ноцецептивной системы и те части сенсорной и эмоциональной системы, что также обеспечивают реализацию конкретной боли; каждый из них способен существовать в отсутствие другого. Однако в случае боли для них предопределен совместный порядок существования, и они представляют собой взаимозависимые части в пределах единого целого [Smith и др. 1982]. В случае канонической PCT боли для них обязательно последующее согласование с вызывающим их периферийным повреждением ткани. «Ощущение боли» в его первостепенном значении соотносится с чувственными и эмоциональными ощущениями, представляющими собой интегральную часть болевого процесса как такового; в своем вторичном значении оно способно соотноситься с возможным когнитивным представлением боли, которое в определенных обстоятельствах так же способно оказаться с ним связанным. Животные и маленькие дети способны испытывать боль в отличающем ее первом значении, но сложно сказать, способны ли они к ее ощущению во втором значении.

Канонический болевой процесс включает в себя активность множества компонент центральной нервной системы. Часть физиологической основы подобного процесса локализуется в принадлежащей мозгу сенсорной системе и ассоциированных центрах эмоций. Вдобавок PCT боль располагает и физиологической основой в одновременно существующем периферийном повреждении ткани. Повреждение ткани локализуется в некоторой части тела, и подобное ощущение представляет собой ощущение процесса в этой части тела. Определение PCT боли представляет собой каноническое еще и в смысле, что оно отражает господствующее понимание, привносимое в каждый новый случай лечащим врачом, из медицинских соображений, прежде всего предполагающим, что указываемое пациентом ощущение боли представляет собой результат одновременного повреждения ткани.

Напротив, такие PNT случаи как аллодиния, происходят не только по причине повреждения тканей, но часто поистекают и из места зажившей раны. Возникающий на данном месте или на окружающих участках не вредоносный стимул способен вызывать болевое ощущение. Источником подобного механизма может оказаться связанное с процессом выздоровления локальное отрастание избыточных нервных отростков и/или постоянные изменения сенсорной системы, что в случае PCT обуславливают активацию коры, где ранее отсутствовали какие-либо ассоциации со связанными с угрозой когнитивными механизмами.

Огл.5. Общее определение боли

Теперь у нас появилась возможность сформулировать следующее общее определение боли, охватывающее и каноническую боль и допускающие их различение вариации:

боль = определяет телесный процесс в организме S охватывающий два интегрированных уровня:

(a) активация ноцецептивной системы и связанной эмоции, генерирующей мозговые компоненты S, и
(b) одновременные создающие отвращение сенсорные и эмоциональные ощущения со стороны S,

где (b) феноменологически подобен создающему отвращение ощущению у испытывающего PCT боль.

Здесь «феноменологически подобен» среди прочего будет означать: (1), что опыт - происходит «из» или «нацеливается на» некоторую область R тела S, так, что любая боль в подобном отношении (и при этом диффузно) ограничена; (2), что опыт включает в себя измерение неприятности, которая - как показывает случай невыражаемой боли - не обязательно того рода, что включает в себя направленные на часть субъекта S страдание или отвращение.

Данное определение сформулировано именно таким образом, что как маленькие дети, так даже и некоторые животные могут испытать каноническую боль, даже притом, что они не располагают когнитивными ресурсами, чтобы представить свои ощущения как тем или иным образом порожденные. Это можно объяснить известным недостатком определения IASP [Rollin 2006].

Огл.6. Проблемы диагностики PNT и NN видов боли

Проявление боли в поведенческом отклике животных весьма схоже с наблюдаемы у людей; но, грубо говоря, лишь человеческое ощущение боли способом, связанным со способностью рассказать о ней - позднейшее отражение вклада, вносимого когницией в присущие нам основные возможности восприятия. Это и оказывается причиной того, что определение IASP наделяет преобладающим значением именно разного рода описания, содержащие ссылки на поврежденные ткани. Подобные описания можно определить как центральные для клинического понимания феномена боли, обоих, как PNT, так и NN типов, ни один из которых не располагает повреждением ткани в кажущемся источником болевого ощущения месте, поскольку соответствующие ощущения находятся под сильным влиянием процессов, независимых от прямой передачи стимулов.

Лечащие врачи сталкиваются с немалыми проблемами в оценке (определении величины) интенсивности боли, или само собой наличия боли в случаях отсутствия наблюдаемых повреждений ткани или наблюдаемых в каких-либо фрагментах тела пациента нарушений. Действительно, если даже повреждение тканей или дисфункция позволяют их наблюдение, интенсивность боли не позволяет сугубо объективного определения ее величины по той же причине, по которой несоизмеримы и иные чувственные проявления. В то время как прочие проявления, такие как характеристики эпизодичности и продолжительности более доступны для констатации (поскольку они более открыты для объективной фиксации), признак интенсивности, нередко более очевиден в силу большой чувствительности к его изменению, равно как и возникающее под непосредственным действием интенсивности приносимое болью страдание.

Одним таким случаем оказывается то хорошо известное нарушение, связанное с местной «челюстно-лицевой болью», при котором мускульные волокна челюсти, шеи или находящиеся ниже сзади оказываются под действием миофибрильного нарушения, предположительно причиняемого некоторой разновидностью травмы [Mense 1993], но где биохимическое исследование в значительной степени не в состоянии обнаружить признаки открытого воспаления, предполагаемые при подобной травме или повреждении ткани. Подобный феномен породил многочисленные теории, объясняющие одновременную и болезненность и невозможность обнаружить причину боли. Мы убеждены, что подобное явление достаточно близко связано с тем, что IASP понимает «потенциальным повреждением ткани». В нашем понимании это случай PNT, поскольку при интенсивности боли местное физиологическое нарушение - нарушение в самих миофибрилах - обычно не является приводящим к появлению отличающейся подобной интенсивностью боли.

Иной пример показывают те PNT боли, доминирующей особенностью которых оказывается «аллодиния». Лечащий врач прибегает к неболезнному надавливанию на зуб; пациент ощущает куда более сильное надавливание и жалуется на «боль». Исследование зуба посредством прямого наблюдения или просвечивания не открывает никаких признаков патологии (повреждения ткани), но пациент ясно связывает боль именно с данным зубом; более того, возникающая при исследовании боль аналогична боли, собственно и служащей предметом жалобы.

Подобное нарушение длительное время и в особенности до появления определения IASP приписывалось психиатрической причине; но когда была лучше изучена основная неврология аллодинии, психиатрическая причиняемость была преобразована в диагностический объект в настоящее время носящий называние «нетипичная зубная боль» - боль, проявляющаяся подобно зубной боли, но не вызываемая периферийным повреждением зуба. Тогда один вывод из представленного выше нашего рассуждения будет заключаться в том, что нетипичная зубная боль требует ее разделения на два различных типа, соответственно, PNT или NN типов. В первом случае зуб подвергался лечению от кариеса и процесс так затронул ноцицептивную систему пациента, что пациент стал чувствовать диссонирующую боль, представляющую собой (для пациента) локализованную в соответствующем зубе. В другом случае соответствующий участок ноцецептивной системы пациента подвергся нарушению, например, в силу некоторой вирусной инфекции, и потому пациент ощущает боль, точно так же локализованную, как и в случае PNT, но не включающую в себя повреждение ткани в соответствующем месте.

Огл.7. Онтология боли и этика диагностики боли: вызываемые PBWP проблемы диагностики

Конечно, имеют место и поведенчески основанные квалификации уровня болевого ощущения, например, в понятиях остроты и частоты явных проявлений. Однако рассматриваемый феномен PBWP свидетельствует о фактическом измерении двух различных вещей, поскольку сам случай PBWP подлежит определению как отсутствие подлежащей измерению боли. Потому научные методы, основанные на сравнении двух подобных наборов данных понимаются беспочвенными.

Подобные случаи превращают диагностику в категориях боли в особо сложную, и хотя описанные здесь боль-ориентированные феномены обнаруживают их явную различимость в общих онтологических понятиях, идентификация того, какой именно тип присутствует в данном конкретном случае, представляется далеко не тривиальной.

По очевидным диагностическим причинам определение IASP стандартно интерпретируется таким образом, что даже простые описания боли позволяли бы их удостоверение в установках классификации боли; допущенную определением IASP степень разрешения, как того и требует медицинская практика, оправдывают и явные этические причины. Когда некоторое ощущение описывается пациентом в понятиях периферийного повреждения участка ткани, для медика обычно не характерен выбор оценки, признающей не соответствие этого сообщения просто на уровне описания. Это определяется той особенностью определения IASP, что изучение боли существенно продвинулось за последние 50 лет. Данные, собираемые о проявлениях боли в отсутствие специалиста-медика (исследователя) позволяют оценивать и выносить вердикт в отношении жалоб пациента на его ощущения. Однако немалые проблемы привносит здесь специфика мнимой боли, и если исследование гигантской проблемы боли, ощущаемой как локализованная в отсутствие локального повреждения ткани, придет к определенному успеху, то потребуется то некоторое расширение определения IASP, которое, как мы надеемся, и предоставит онтология.

Нашей задачей является здесь инициация развития подхода, предполагающего, что практикующий врач или исследователь лучше поймут лежащий в основании жалоб на боль физиологический базис, и не будут оставаться на уровне жалоб и предположений о том, что, если пациент жалуется на боль (в пределах речевых ограничений отсылая к того или иного рода повреждению ткани), то потому наличествует боль (или, как часто, сочувствуя пациентам, говорят анестезиологи «действительна любая боль»).

Если лечащий врач полагается на соответствие между заявляемой интенсивностью (симптомом, как он изложен), но данное соответствие отсутствует, то это порождает существенные проблемы, как в форме признания ошибочности факта поражения, так и в отнесении пациента к психиатрическим больным. Напротив, если лечащий врач понимает природу нейропатических и иных не периферийных воздействий на болевые ощущения, это способно помочь постановке более адекватного диагноза.

Огл.8. Практическое использование онтологии боли

Прогресс в исследовании боли и диагностировании боли во все большей и большей степени нуждается в анализе новых типов данных:

(1) PET или fMRI данных;

(2) данных, связывающих существующую боль с генетическим риском в интересах прогнозирования утверждений, включая предсказание вероятности будущего повторения на основе идентифицированных генов боли;

(3) классификационных структур, включающих в себя многочисленные осевые зависимости (включая данные уже накопленной истории боли, уверенные и нечеткие образы тканей, данные психологии), обеспечивающие построение многомерной классификации, позволяющей прояснение подтипов боли, например, в случае болей, определенно характеризующихся аллодинией, которые, как мы надеемся, найдут применение также в отношении боли, порождаемой пораженными раковой опухолью участками [Hjermstad и др. 2009].

Мы надеемся, что онтологический анализ найдет свое применение и в поддержке интеграции, необходимой для полноценной эксплуатации комплексов многомерных данных и онтологий уровня биомедицинских доменов, что специально развиваются теперь методами, напрямую и разрабатываемыми под задачи подобного рода интеграции [Smith и др. 2007]. Помимо этого, в сфере болевых явлений онтологический подход сможет обеспечить существенный прогресс в возможности дифференциации используемых категорий, даже если нам неизвестно, какие именно категории использует конкретный пациент, поскольку на основании имеющихся клинических свидетельств здесь не устанавливается степень совпадения или несовпадения описываемых ощущений и базисных нейрофизиологических процессов. Знание предмета подобных категорий позволит исследовать различные типы данных способами, недоступными при менее концентрированном подходе, возможными посредством статистического анализа на основании противоположных гипотез относительно долей различного рода нестыковок в каждой конкретно серии жалоб пациента.

Огл.9. Заключение

Многочисленные боль-ориентированные нарушения, обнаруживаемые в специфических локализуемых областях тела и в настоящее время в отдельности классифицируемые как темпоромандибулярные нарушения, челюстно-лицевая боль, боль в области слизистой оболочки, специфическая зубная боль, областная нейропатическая боль, и головная боль охватывают собой те типы боли, что описаны выше. Многие из числа названных феноменов характерно отличает в чем-то сходный комплекс медицински не объяснимых симптомов. Отсюда основной целью представленной выше работы являлась поддержка исследований, направленных на лучшее понимание подобных феноменов и лучшие возможности классифицирования пациентов в соответствии с их склонностью к позитивному принятию различного рода лечения. До сих пор существовавшие препятствия в улучшении классификации и последующих исследований были связаны с трудностями, связанными с тем, что выходит за пределы традиционных клинических оценок и предположений. В результате появилась возможность признания, что многие части тела характеризуются ассоциированными хроническими болевыми нарушениями, куда более похожими, нежели отличающимися друг от друга, где одна из первостепенно значимых характеристик представляет собой наличие постоянной дисфункциональной боли, диспропорциональной наблюдаемой патологии (обозначенной здесь как PNT). Повторные наблюдения показали, что множество подобных нарушений куда чаще, чем можно было бы предполагать, появляется в качестве сопроводительных; потому, как мы надеемся, и исследование подобной комплексной сферы сталкивается с трудностями на пути своего прогресса во многом благодаря предопределяемой определением IASP неадекватности классификации боли и связанных с нею феноменов.

Мы полагаем, что наше онтологическое понимание проблемы боли, и тесно связанных с ней явлений, обычно описываемых как боль в жалобах пациента на боль, способно значимо подкрепить развитие нашей способности более успешного понимания, диагностирования и лечения боли и связанных с ней явлений.

Литература

[Bodenreider 2008] Bcdenreider. O. Ontologies and data integration in biomedicine: Success stories and challenging issues. In Data Integration in the Life Science; (Lecture Notes in Computer Science), New York? Springer, 2008; pp. 1-4.
[Ceusters et al 2010] Werner Ceusters and Barry Smith. "Foundations for a realist ontology of mental disease'". Journal of Biomedical Semantics. 2010. 1:10.
[Hjennstad et al. 2009] Hjennstad MJ, Fainsinger R, Kaasa S. Assessment and classification of cancer pain, Current Opinion in Supportive & Palliative Care, 3; 2009: 24-30.
[Kanovich et al. 2003] Max I. Kauovich, Mitsuhiro Okada and Andre Scedrov. Phase Semantics for Light Linear Logic, Theoretical Computer Science 294(2003), pp. 525-549.
[Knuth 1984] Donald E. Knuth. The TeXbook. Addison-Weskey, 1984.
[Lamport 1994] Leslie Lamport. LaTeX: A Document Preparation System. Addison-Wesley Professional. 2nd edition. 1994
[Melzack 2001] Melzack R. Pain and the neuromatrix in the brain. Journal of Dental Education. 2001; 65(12):
1378-1382. [Mense 1993] S. Mense. Nociceptioii from skeletal muscle in relation to clinical muscle pain. Pain 54:241-291, 1993.
[Merskey et al 1979] Merskey H. Albe-Fessard DG. Bonica JJ. et al: Pain terms: A list with definitions and notes on usage. Recommended by the I ASP Subcommittee on Taxonomy. Pain 1979; 6:249-252. http://www.iasp-pain.org/source/eforurns
[Rollin 2006] Rollin BE. Science and Ethics, Cambridge: Cambridge University Press, 2006.
[Rosse et al. 2007] Rosse C and Mejino JLV. The Foundational Model of Anatomy ontology. In A. Burger, D. Davidson. and R. Baldock. eds.. Anatomy Ontologies for Bioinformarics: Principles and Practice. London, 2007: pp. 59-117.
[Scheuermann et al. 2009] Scheuermann R, Ceusters W. and Smith B. Toward an ontological treatment of disease and diagnosis. AMU Translational Bioinformatics Summit 2009, pp. 116-120.
[Smith et al. 1982] Smith B. and Mulligan. K. Pieces of a Theory, in B. Smith (ed.), Parts and Moments. Studies in Logic and Formal Ontology, Munich: Philosophia. 1982, 15-109.
[Smith et al. 2007] Smith B, Ashbumer M. Rosse C, et al. The OBO Foundry: Coordinated evolution of ontologies to support biomedical data integration. Nature Biotechnology 2007; 25 (11): 1251-1255.

Таблица 1 Онтология боли и боль-ориентированных феноменов

  Субъективно наблюдаемые особенности Объективно наблюдаемые особенности Физиологический базис Примеры
Каноническая боль
PCT: боль с сопряженным повреждением ткани Боль Проявление повреждения ткани
Сигналы, посылаемые ноцецептивной системой
Активация формирующих эмоции мозговых центров, способных приводить к учащению сердцебиения, повышению кровяного давления, эффекту валжной кожи
Периферийное повреждение ткани
Целостность ноцецептивной системы
Первичный ожог
Боль от растяжения связок
Боль от травмы
Боль в горле
Непостоянная боль
PNT: боль в отсутствие сопряженного повреждения ткани Боль Проявления некоторых нарушений у пациента
Посылаемые ноцецептивной системой сигналы
Жалобы пациента на боль или на что-то сопряженное или условно связанное с нарушением
Активация управляющих эмоциями мозговых центров
Физиологическое нарушение управляющих амплитудой механизмов, ассоциируемых с ноцецептивной системой
Целостность ноцецептивной системы
Болезненное челюстно-лицевое нарушение
Сдавливающая головная боль
Хроническая возвратная боль
NN: нейропатическая ноцицепция Боль Устанавливающее повреждение нерва неврологическое исследование Нарушение в ноцецептивной системе Невралгия тройничного нерва
Пост-герпесная невралгия
Диабетическая нейропатия
Центральная боль
PRP: Боль-ориентированные феномены в отсутствие боли
PBWP: показывающее боль поведение в отсутствие боли Неизвестно Жалобы на боль
Болезненное ролевое поведение, сопровождающееся нормальными результатами клинической проверки
Уродливо преувеличенное болевое поведение
Фиксация внешних побуждений
Ментальные состояния, более похожие на тревогу, чем на повреждение периферийного участка ткани
Беспорядочная ошибочная интерпретация сенсорных сигналов эмоциональной или когнитивной системой
Деланность боли
Симуляция
Порождаемые тревожностью жалобы на боль
TWP: не вызывающее боли повреждение ткани Отсутствие боли Проявление обычно сопровождающихся болью повреждений тканей Подавление болевой системы тем или иным механизмом Стресс связанный с внезапной опасностью
Психологическое купирование болевых процессов вызываемое эндорфинами
Плацебо-индуцированная опиоидная анальгезия
Генетическая нечувствительность к боли

Общая классификация боли

©    Barry Smith, Werner Ceusters, Louis J. Goldberg, Richard Ohrbach

перевод - А.Шухов, 07.2012 г.

 

«18+» © 2001-2019 «Философия концептуального плюрализма». Все права защищены.
Администрация не ответственна за оценки и мнения сторонних авторов.

Рейтинг@Mail.ru